МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ИНВАЛИДОВ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ В РАМКАХ ФЕДЕРАЛЬНОГО ПЕРЕЧНЯ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ, ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ И УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ИНВАЛИДУ

2.3. Протезы, в том числе эндопротезы, и ортезы

2.3.1. Протезы
Протез конечности - техническое средство реабилитации, заменяющее частично или полностью отсутствующую или имеющую врожденные дефекты верхнюю или нижнюю конечности и служащее для восполнения косметического и (или) функционального дефектов.
Вид рекомендуемого протезно-ортопедического изделия определяется индивидуальными характеристиками инвалида, нуждающегося в протезировании, которые включают: пол, массу тела, рост, уровень ампутации, длину сегментов конечности, степень атрофии, особенности деформации культи и конечности.
При протезировании инвалидов с дефектами нижних конечностей необходимо учитывать уровень их двигательной активности, который оценивается в зависимости от уровня физического состояния инвалида, наличия сопутствующих заболеваний, ограничивающих передвижение; социально-бытового статуса, экономической самостоятельности и др.
Пороки и заболевания протезируемой конечности существенным образом снижают ее опороспособность, делают протезирование более сложным и длительным, а поэтому требуют дополнительного времени для проведения курса восстановительного лечения, подготовки пораженного сегмента к протезированию. Такие культи относятся к осложненным. Исходя из степени функциональных поражений, различают культи функциональные, малофункцианальные и нефункцианальные.
Основные патологические состояния культей, влияющие на качество протезирования и реабилитационный эффект, следующие:
1. По заболеваниям культей:

- культи с рубцовым поражением кожи посадочной области культи;
- культи с незажившими ранами, изъязвленными рубцами, наминами, потертостями, трофическими язвами;
- культи с болевым синдромом (болезненные невромы, невриты, выраженные фантомные боли);
- культи с острыми воспалительными заболеваниями кожи (пиодермия, фолликулиты, фурункулез, флегмона, экзема, рожистое воспаление);
- культи с хроническими заболеваниями в стадии обострения (травмоиды, бурситы, лигатурные свищи, остеомиелит);
- культи с выраженным гипергидрозом;
- культи с выраженными лимфо-венозныим застойными явлениями;
- культи с потертостями, наминами, вызванными нерациональным протезированием.

2. По длине культи:

- культи короткие;
- культи очень короткие;
- культи длинные;
- культи чрезмерно длинные;
- после вычленения в суставах.

3. По характеру деформации продольной оси костей усеченного сегмента:

- культи с варусным искривлением;
- культи с вальгусным искривлением;
- культи с саблевидным искривлением;
- культи с угловым искривлением (в различных плоскостях).

4. По форме культи:

- культи несформированные (первичные);
- культи с резко конической формой;
- культи с булавовидной формой;
- культи с деформированными мягкими тканями (бесформенные);
- культи с избытком мягких тканей в дистальном отделе.

5. По патологии костей культи:

- культи с неправильно обработанными опилами костей;
- культи с наличием остеофитов, костных экзостозов, оссифицирующих миозитов с образованием в окружающих тканях болезненных слизистых сумок;
- культи с патологическим заострением костей и прободением мягких тканей;
- культи с замедленной консолидацией перелома (ложным суставом) костей;
- культи с явлениями остеопороза костей;
- культи голени с вальгусным отклонением остатка малоберцовой кости.

6. По состоянию мягких тканей:

- культи с постоянно меняющимся вследствие отека объемом;
- культи с выраженной мышечной атрофией;
- культи с нарушением кожной чувствительности;
- культи с прикреплением мышц к коже;
- культи с выстоянием костного опила под кожей;
- культи с мягкотканым валиком;
- культи с избытком мягких тканей под костным опилом.

7. По характеру причины ампутации:

- культи посттравматические, включая огнестрельные ранения, минно-взрывные ранения, термические поражения (холодовые и ожоговые);
- культи онкологического генеза;
- культи сосудистого генеза (ишемическая);
- культи диабетического генеза (диабетическая);
- культи паралитические (вялый, спастический паралич);
- культи вследствие аномалии развития конечности;

8. По нарушению функции сустава культи:

- культи с выраженными контрактурами суставов: сгибательной, разгибательной, отводящей, приводящей, ротационной, комбинированными контрактурами;
- культи с выраженными: варусной, вальгусной или рекурвационной деформациями сустава;
- культи с нестабильностью (разболтанностью) сустава;
- культи с выраженной тугоподвижностью или анкилозом сустава;
- культи с выраженным болевым синдромом сустава.

Выбор конструкции назначаемого протезно-ортопедического изделия осуществляет врач с учетом индивидуальных особенностей больного, в том числе учитывается:
1. Анатомо-функциональное состояние культи, ее подготовленность к протезированию, способность воспринимать механическое воздействие со стороны протеза без возникновения негативных последствий.
2. Пол, возраст (детский, юношеский, зрелый, пожилой, старческий), свидетельствующие о функциональных возможностях человека.
3. Давность дефекта, характер выработанных навыков к пользованию протезом и компенсаторных приспособлений.
4. Профессия (назначение протеза с учетом профессиональной деятельности: например, протезы с внешними источниками энергии дают возможность выполнять наиболее тонкие, координированные движения).
5. Особенности интеллекта (психологическая готовность к управлению многофункциональными протезами, к освоению протеза).
6. Условия быта (определяют функциональность протезов, необходимость снабжения больного рабочими протезами).
7. Физическое развитие и выносливость (принимаются во внимание при назначении активных протезов).
8. Запросы инвалида (социальные, трудовые, бытовые, спортивные и др.).
9. Наличие противопоказаний к протезированию: тяжелая форма гипертонической болезни, декомпенсированный порок сердца, тяжелая форма облитерирующего эндартериита, туберкулез, диабет и др.
10. Множественность ампутационных дефектов (при одно- и двусторонних дефектах тактика протезирования имеет различия).
11. Характер поражения и др. (например, на ранних этапах после электротравмы больные, как правило, трудно осваивают управление многофункциональными протезами с внешним источником энергии).
При этом принимается во внимание функциональность протеза, его вес, система управления, крепление и пр.
Функциональное состояние организма определяет способность переносить неизбежные дополнительные физические нагрузки, что обусловлено имеющимся в результате ампутации дефектом мышечных функций при ходьбе на протезе (ах).
По этим показателям инвалиды условно подразделяются на 4 основные группы.
К первой группе относятся инвалиды с резко ограниченной двигательной способностью и возможностью ходьбы на протезе на небольшие расстояния, как правило, с использованием дополнительных опор или с посторонней помощью. В основном к этой группе инвалидов можно отнести лиц пожилого и старческого возраста, страдающих сопутствующими субкомпенсированными заболеваниями, исключающими возможность значительных и длительных нагрузок, а также лица молодого и среднего возраста с такой же общесоматической патологией или сочетанными высокими ампутациями двух нижних и одной или обеих верхних конечностей.
При их протезировании используются конструкции протезов, обеспечивающих уменьшение энергозатрат на ходьбу, "запас" которых ограничен: энергосберегающая стопа, специальный силиконовый чехол на культю в сочетании с упрощенным и облегченным замковым коленным модулем.
Инвалидам молодого и среднего возраста с множественными ампутационными культями могут быть рекомендованы коленные модули повышенной функциональности с гидравлической системой управления фазы опоры, переноса, энергосберегающие стопы, ротационные узлы на бедро, силиконовые чехлы, замковые с фиксацией и беззамковые.
Ко второй группе относятся инвалиды с ограниченной способностью к ходьбе на протезе(ах) (не более 100 м подряд и около 1-1,5 км в течение дня), что может быть обусловлено уровнем ампутации и выраженным дефектом активных мышечных движений, патологией культи и ее малой пригодностью к нагрузкам в гильзе протеза.
В их число входят лица любых возрастных групп, рациональное протезирование которых с использованием более функциональных модульных узлов позволит улучшить их двигательную способность.
Не исключена возможность использования ими дополнительных опор и средств для передвижения на значительные расстояния, в том числе использование кресел-колясок в домашних условиях.
К третьей группе относятся инвалиды с сохраненной способностью к длительным нагрузкам ходьбы на протезе(ах) в течение дня (от 2 до 4 км). Как правило, это лица молодого и среднего возраста, трудоспособные, социально активные, связанные с необходимостью длительной ходьбы, пользованием и управлением автотранспортом и др. средствами передвижения.
Для них наиболее целесообразно использование при протезировании энергосберегающих модулей повышенной функциональности для восстановления двигательных способностей без выраженных физических перегрузок организма.
К четвертой группе следует отнести инвалидов с высокой двигательной способностью. Как правило, эти лица занимаются спортом со значительными физическими нагрузками. Для реализации этой потребности они нуждаются в специальных конструкциях протезов с высокофункциональными модульными узлами, предназначенными для занятий определенными видами спорта (бегом, автомотоспортом, плаванием и т.п.).
Такие протезы могут изготавливаться в качестве дополнительного к основному, предназначенному для повседневного пользования.
Медико-социальные аспекты сложного и атипичного протезирования приобретают особое значение при переводе на новую, прогрессивную конструкцию протезно-ортопедического изделия, а также при установлении взаимосвязи между степенью ограничения жизнедеятельности с эффективностью протезно-ортопедического пособия и в тех случаях, когда установлена причинно-следственная связь отягощения степени ограничения жизнедеятельности нерациональным протезированием.
Медицинские аспекты сложного и атипичного протезирования:

- общесоматические показания: пожилой возраст; тяжелое течение соматических заболеваний и необходимость выработки индивидуального двигательного режима (поражение сердечно-сосудистой системы: ИБС, гипертоническая болезнь, сосудов при облитерирующих заболеваниях и сахарном диабете, так как после ампутации остается высокий риск прогрессии основного заболевания). Возникает необходимость выработки индивидуального режима пользования ПОИ, учитывающего их общесоматическое состояние, обеспечение инвалидов протезами с максимальными энергосберегающими свойствами для обеспечения легкости передвижения и управления);
- показания, обусловленные состоянием культи нижней конечности: при врожденных пороках и дефектах конечностей у детей, с наличием рудиментов различной локализации, при отсутствии конечности (в связи с значительной вариабельностью анатомо-функциональных характеристик врожденных пороков развития нижних конечностей в большинстве случаев в протезировании не представляется возможным использование типовых конструкций протезов, часто требуется изготовление атипичных ПОИ, применение индивидуальных сложных реабилитационных мероприятий). В последнее время отмечается тенденция к увеличению количества детей с врожденной и приобретенной патологией опорно-двигательного аппарата, в связи с чем применение индивидуально адаптированных технологий реабилитации позволяющих достигнуть максимального эффекта;
- при множественных и сочетанных ампутационных дефектах конечностей. Множественные и сочетанные ампутационные дефекты конечностей в большинстве случаев требуют сложного, индивидуального подхода в процессе протезирования. Для обеспечения максимальной функциональности ПОИ для данного контингента инвалидов требуется выбор оптимальных, сочетающийся друг с другом сложных конструкций, часто с использованием специально изготовленных узлов. Особенно тяжелыми следует считать случаи сочетания поражений верхних и нижних конечностей, что отражается на самообслуживании инвалидов, невозможности самостоятельно пользоваться изготовленными ПОИ;
- при пороках и болезнях усеченных конечностей. При пороках и болезнях усеченных конечностей, невозможности операционной коррекции порочной культи требуется изготовление атипичных конструкций протезов и, в частности, особых приемных гильз для разгрузки пораженных участков культи, оптимального распределения нагрузки, учитывающей измененную форму и состояние тканей. Вопрос о показании к реконструктивно-восстановительным операциям должен решаться на основании лечебно-тренировочного протезирования. После проведения хирургических вмешательств на культях конечностей, направленных на повышение функциональности культи и протезирования в целом, состояние культи в послеоперационном периоде часто требует особого подхода к изготовлению приемных гильз, обеспечивающего нормальное функционирование культи и предотвращающего дальнейшее развитие пороков и болезней, а также изготовление новых конструкций ПОИ с возможностью применения в условиях стационара;
- после реконструктивно-восстановительных операций на культях конечностей, направленных на повышение функциональности культи и протезирования в целом (состояние культи после реконструктивного хирургического лечения в послеоперационном периоде требует особого подхода к изготовлению приемных гильз, обеспечивающего нормальное функционирование культи и предотвращающего дальнейшее развитие пороков и болезней);
- медико-технические показания к сложному и атипичному протезированию: при необходимости применения индивидуально изготовленных узлов и модулей протезных изделий (за исключением приемной гильзы) (незначительному контингенту инвалидов требуется модификация или применение усовершенствованных узлов, учитывающих индивидуальные особенности ОДА, в частности в случаях межподвздошно-брюшной и межлопаточно-грудной ампутаций);
- после неудачного типового протезирования (неудачные случаи типового протезирования требуют комплексного подхода к инвалиду, разработки индивидуальной схемы протезирования, включающей в себя изготовление модифицированных ПОИ с учетом предшествующих ошибок).

Использование дорогостоящих импортных модульных полуфабрикатов должно быть аргументировано ожидаемым комплексным реабилитационным эффектом, обосновываться не только степенью компенсации утраченных опорно-двигательных функций, но и благоприятным воздействием на сохранность здоровья, социальный статус инвалида, пользующегося протезом.
2.3.1.1. Протезы верхних конечностей
Протезы верхних конечностей подразделяются на четыре основные группы по функциональности: косметические, функционально-косметические; активные (тяговые и с внешним источником энергии), рабочие.
К первой группе относятся протезы, соответствующие естественной конечности только по внешнему виду. Такие протезы восполняют косметический дефект отсутствующей конечности, придавая ей антропоморфную форму и могут ограниченно использоваться только для прижима и поддержки предметов.
Протезы второй группы допускают пассивные движения посредством здоровой руки. В таких протезах можно раздвинуть пальцы искусственной кисти, вставить рукоятку инструмента, ручку сумки, вилку и т.п. Они также позволяют установить искусственную кисть в удобное для каких-либо действий положение, допускают фиксацию в локтевом шарнире.
К третьей группе принадлежат протезы, механизмы которых приводятся в действие определенными движениями инвалида или за счет внешних источников энергии, в основном электрической. Такие протезы наряду с восполнением косметического дефекта обеспечивают и наиболее полное восстановление утраченных функций конечности.
При определении показаний к назначению активных тяговых протезов верхних конечностей наиболее важным является сохранение подвижности в нормальном объеме для сегментов биокинетической цепи, формирующих управляющие движения: депрессия, флексия плечевого пояса (для протезов после вычленения плеча); депрессия, флексия плечевого пояса, горизонтальная экстензия и флексия плечевого сустава (для протезов плеча и предплечья); экстензия и флексия в лучезапястном суставе (для протезов кисти); подвижность в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах (для протезов пальцев). При недостаточном для управления тяговыми протезами объеме движений в соответствующих суставах может быть назначен протез с внешним источником энергии или менее функциональный протез.
Четвертую группу составляют протезы с приемниками и различного рода насадками для выполнения специализированных бытовых и рабочих операций.
Показанием к назначению протезов верхних конечностей является восстановление способности к самообслуживанию.
Протез пальцев рекомендуется при культе пальцев, фаланг пальцев; культе кисти на уровне пястья и запястья.
Протезы кисти различных модификаций (косметический, рабочий, функционально-косметический) рекомендуются при культе кисти на уровне пястья и запястья.
Протезы предплечья различных модификаций (косметический, с тяговым управлением, с биоэлектрическим управлением*, рабочий, функционально-косметический, многофункциональный; атипичный, для детей различных модификаций (до 3-х лет; от 3-х до 6 лет)) рекомендуются при культе после вычленения в лучезапястном суставе; культе предплечья на уровне нижней, средней, верхней трети; культе предплечья короткой.
Протезы плеча различных модификаций (косметический, с тяговым управлением, с биоэлектрическим управлением, с тяговым управлением, функционально-косметический, атипичный, для детей до 6 лет) рекомендуются при культе верхней конечности после вычленения в локтевом суставе; культе плеча на уровне нижней, средней, верхней трети; культе плеча короткой; атипичной культе плеча на уровне нижней, средней, верхней трети.
Протезы после вычленения в плечевом суставе различных модификаций (функционально-косметический, с электромеханическим приводом и контактной системой управления, рабочий; атипичный, протез для самообслуживания) рекомендуются при культе после вычленения в плечевом суставе; культе после вычленения плеча, лопатки, ключицы; атипичной (порочной) культе после вычленения в плечевом суставе.
2.3.1.2. Протезы нижних конечностей
При протезировании инвалидов с анатомическими дефектами нижних конечностей необходимо учитывать уровень их двигательной активности. Уровень потенциальной двигательной активности инвалида следует расценивать как: низкий, сниженный, средний, высокий и очень высокий.
Уровень двигательной активности низкий: В данную группу входят инвалиды, передвигающиеся с посторонней помощью на короткие расстояния в пределах помещения, квартиры, вокруг дома с небольшой частотой и продолжительностью по времени. Наиболее сложными, труднопреодолимыми препятствиями для них являются лестничные марши, пороги, площадки с переменными уровнями. Большинство инвалидов этой группы составляют лица старческого возраста с ослабленным здоровьем, страдающие соматическими заболеваниями, нуждающиеся в домашнем уходе, ортопедическом обеспечении или медицинском наблюдении в специализированных учреждениях. Причинами снижения продолжительности и частоты пользования протезами, ортезами и другими ТСР также могут быть трудности самостоятельного надевания и пользования ими, недостаточный контроль обучающего, ухаживающего персонала, а также использование модулей, специально не предназначенных для таких пациентов, а также модулей без дополнительных функциональных возможностей.
Уровень двигательной активности сниженный: В этой группе объединены инвалиды, имеющие сниженный уровень двигательной активности. Инвалиды этой группы передвигаются с помощью костылей или трости, без посторонней помощи, по ровной поверхности около 1 км в сутки. Динамика повышения двигательной активности в результате адекватного использования ТСР отражается переходом их на более высокие уровни с расширенными двигательными возможностями. В этой группе в соответствие с медико-социальным подходом к назначению протезно-ортопедических изделий выделены следующие подгруппы:

- инвалиды работающие;
- инвалиды, имеющие на иждивении несовершеннолетних детей;
- инвалиды, проживающие в сельской местности;
- инвалиды, нуждающиеся в сложном и атипичном протезировании.

Инвалиды, относящиеся к хотя бы одной из вышеперечисленных подгрупп и имеющие мотивацию на достижение положительного реабилитационного эффекта, относятся в смежную группу с вышестоящей двигательной активностью. Для поддержания и стимуляции мотивации у этих инвалидов при протезно-ортопедическом обеспечении показаны отечественные и зарубежные модули, рекомендованные к применению для соседней группы с вышестоящей двигательной активностью
Уровень двигательной активности средний: Группа характеризуется средним уровнем двигательной активности. Инвалиды не зависят от посторонней помощи, активно передвигаются без дополнительной опоры по ровной поверхности более 1 км в сутки, многие из них сохраняют работоспособность, выполняют работу с умеренными физическими нагрузками. Также как и в предыдущей группе, здесь в соответствие с медико-социальным подходом к назначению протезно-ортопедических изделий выделены следующие подгруппы:

- инвалиды работающие;
- инвалиды, имеющие на иждивении несовершеннолетних детей;
- инвалиды, проживающие в сельской местности;
- инвалиды, нуждающиеся в сложном и атипичном протезировании.

И в этой группе инвалиды, относящиеся к хотя бы одной из вышеперечисленных подгрупп и имеющие мотивацию на достижение положительного реабилитационного эффекта относятся в смежную группу с вышестоящей двигательной активностью. Для поддержания и стимуляции мотивации у этих инвалидов при протезно-ортопедическом обеспечении показаны отечественные и зарубежные модули, рекомендованные к применению для соседней группы с вышестоящей двигательной активностью.
Уровень двигательной активности высокий: Инвалиды, имеющие высокий уровень двигательной активности. Инвалиды этой группы активно передвигаются без дополнительной опоры по пересеченной местности. Большинство из них работоспособны, могут выполнять работу, связанную с физическими нагрузками, продолжительной ходьбой.
Уровень двигательной активности очень высокий: Группа инвалидов, имеющая очень высокий уровень двигательной активности, активно занимается спортом. Инвалидов этой группы отличает высокая работоспособность, большинство из них занимаются работой, связанной с физическим трудом. Контингент этой группы составляют в основном лица молодого возраста с высокими двигательными возможностями, для которых двигательные нагрузки являются привычными в виду тренированности. Присоединение к этой группе спортсменов-инвалидов-колясочников имеет столько же оснований, насколько их потребности реализуются наличием спортивных кресел-колясок, других видов ТСР, соответствующих очень высокой двигательной активности. Однако, потребность в посторонней помощи и устойчивая зависимость от нее при перемещениях с преодолением препятствий является основным критерием, характеризующим двигательные возможности инвалидов, пользующихся креслом-коляской. Кроме того, инвалиды этой группы нуждаются в специальных приспособлениях, спортивном инвентаре для поддержания физической формы, участия в спортивных соревнованиях. Разработка и использование специальных конструкций протезов, ортезов, других ТСР могут положительно повлиять не только на спортивные результаты инвалидов-спортсменов, но и повысить их реабилитационный потенциал, улучшить их социальный статус, способствовать привлечению молодежи к активному образу жизни.
Показанием к протезированию нижних конечностей является восстановление способности к передвижению.
Протезы стопы различных модификаций (протез стопы; протезы стопы детские) рекомендуются при культе стопы по Гаранжо; культе стопы по Шарпу, Лисфранку, Шопару; культе стопы после продольных ампутаций.
Протезы голени различных модификаций (по Пирогову; протезы голени; детские; модульного типа; модульного типа детские; с силиконовым чехлом; лечебно-тренировочные; атипичный) рекомендуются при культе голени по Пирогову или по Сайму; культе голени после вычленения в голеностопном суставе; культе голени короткой; культе голени в нижней, средней, верхней трети; атипичной культе голени.
Протезы бедра различных модификаций (протез бедра; модульного типа; с силиконовым чехлом; лечебно-тренировочные; атипичный) рекомендуются при культе бедра после вычленения в коленном суставе; культе бедра по Гритти или по Гритти-Шимановскому; культе бедра в нижней, средней и верхней трети; культе бедра короткой.
Протезы нижней конечности после вычленения в тазобедренном суставе, после резекции таза различных модификаций (модульного типа; атипичный) рекомендуются при культе после вычленения в тазобедренном суставе; культе после вычленения в тазобедренном суставе с обширным рубцовым-язвенным поражением; культе после межподвздошно-брюшной ампутации; культе после гемипельвэктомии.
Протезы на недоразвитую конечность различных модификаций рекомендуются при недоразвитии нижней конечности.
Нумерация приводится в соответствии с источником
2.3.1.2. Эндопротезы
Эндопротез - протез какого-либо органа или его отдельных элементов, расположенный в глубине тела человека.
Показанием к обеспечению эндопротезами различных модификаций является восстановление способности к передвижению и/или самообслуживанию при выраженных нарушениях ходьбы и стояния; схвата и удержания предметов вследствие заболевания, повреждения тазобедренного, коленного, голеностопного суставов; суставов стопы; плечевого, лучевого, лучезапястного суставов и суставов кисти.
Показанием к обеспечению глазным протезом различных модификаций (стеклянного, пластмассового) является анофтальм, микрофтальм.
Экзопротез глазной выдается инвалидам после экзентерации орбиты, при рубцовой деформации орбитальных тканей и других уродующих нарушений в области орбиты.
Глазные протезы обеспечивают лечебный и косметический эффект, способствуют правильному функционированию орбитальной полости, препятствует рубцовой деформации тканей, развитию "анофтальмического" синдрома; уменьшают степень и выраженность уродующего дефекта, способствует частичной компенсации ограничений способности к общению и, благодаря этому, обеспечивает возможность и расширяет сферу трудовой деятельности в профессиях коммуникативного профиля.
Показанием к обеспечению протеза ушного (различных модификаций) является устранение уродующих нарушений и достижение косметического эффекта при отсутствии уха.
Показанием к обеспечению протеза носового (различных модификаций) является устранение уродующих нарушений и достижение косметического эффекта при отсутствии носа, частей носа.
Показанием к обеспечению комбинированными лицевыми протезами, в т.ч. совмещенными протезами глазными и/или ушными и/или носовыми, являются: анофтальм, микрофтальм в сочетании с отсутствием уха или носа.
Показанием к обеспечению протезом неба (различных модификаций) является восстановление способности к общению при заболеваниях, врожденных аномалиях, последствиях травм неба.
Показанием к обеспечению протезом половых органов у мужчин является отсутствие наружных половых органов или их части, а также последствия травм и дефектов наружных половых органов, приводящих к нарушению функций и ограничению жизнедеятельности, последствия которых компенсируются предоставлением протеза.
Показанием к обеспечению экзопротезом молочных (грудных) желез является устранение уродующего нарушения и достижение косметического эффекта при отсутствие грудной железы или ее части.
Различают следующие виды протезов молочной железы:

- протезы молочной железы ассимметричной формы из силикона различных модификаций (с потоотводными канавками; двухслойный различной плотности ассимметричной формы из силикона, ассимметричной формы, близкой к натуральной форме, двухслойный различной плотности, из силикона; после сегментэктомии; облегченный ассимметричной формы; с возможностью корректировки объема; с оттененной сосковой частью; на основе силиконового геля, классической ассимметричной формы; накладка; облегченный классической формы ассимметричный из силикона (различных размеров);
- протезы молочной железы симметричной формы из силикона различных модификаций; после сегментэктомии; сердцевидный (треугольный), треугольный симметричной формы с оттененной сосковой частью, с оттененной сосковой частью из силикона; на основе силиконового геля классической симметричной формы; облегченный овальной формы (различных размеров).

Кроме того, выдаются комплекты при протезировании молочной железы (бюстгалтер или полуграция, чехол трикотажный на протез молочной железы).
Операции на сосудах, клапанах сердца и на сердце с использованием гетероимплантантов, проведенные по медицинским показаниям, следует относить к эндопротезированию.
К гетеротрансплантантам относятся: стенты, искусственные клапаны сердца, протезы сосудов биологического и искусственного происхождения; искусственные водители ритма.
Интроокулярная линза относится к эндопротезам, используется при экстракции катаракты для замещения удаленного хрусталика у инвалида по зрению.
2.3.2. Ортезы
Ортез - техническое устройство (ортопедические аппараты, корсеты, головодержатели, туторы, вертикализаторы, ложементы, бандажи), надеваемое на сегмент (сегменты) опорно-двигательного аппарата с целью его фиксации, разгрузки и восстановления нарушенных функций.
Ортопедические аппараты условно подразделяются на две группы.
Первая группа аппаратов (фиксирующих, разгружающих, корригирующих) используется с целью ограничения движений в суставах конечности, силовой разгрузки пораженных костей и суставов, коррекции взаимоположения деформированных сегментов конечности.
Вторая группа ортопедических аппаратов, которые принято называть функциональными, способствует тренировке паретичных мышц в функционально выгодных условиях. Функциональные аппараты могут рассматриваться как лечебно-восстановительные, реализующие принцип дозированных движений.
Туторы предназначены для полной фиксации сегментов конечности после оперативных вмешательств на костях и связочно-мышечном аппарате, при воспалительных заболеваниях суставов, с профилактической целью при патологических установках.
Выраженность патологического процесса, его локализация и клинические проявления определяют показания к использованию средств ортезирования у больных с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата (ОДА). Для целей ортезирования всех больных с врожденной и приобретенной патологией ОДА условно можно подразделить на 3 основные группы.
К первой относятся инвалиды с невосполнимыми анатомо-функциональными нарушениями ОДА на почве распространенных параличей, деформаций и дефектов костно-суставной системы (последствия полиомиелита, заболеваний и травматических повреждений спинного мозга и позвоночника, обширной резекции костей и т.п.). Соответствующие ортезы помогут им хотя бы частично возместить утраченные опорно-двигательные функции, что очень важно в плане возможности самостоятельной ходьбы, самообслуживания и выполнения посильных трудовых операций.
У больных второй группы менее выраженная патология ОДА (деформации позвоночника, некоторые дефекты костей и суставов, последствия локальных параличей и т.п.), может быть устранена различными методами лечения в течение нескольких лет. В процессе реабилитационных этапных мероприятий ортезы должны обеспечивать "закрепление" результатов достигнутой коррекции, предотвращать возможность рецидива и улучшать нарушенные функции ОДА.
К третьей, самой многочисленной группе относятся больные с последствиями врожденных и приобретенных патологий ОДА (дисплазии ТБС, врожденные косолапость и кривошея, "О" и "Х" образные деформации ног, замедленная консолидация после переломов и т.п.). На период проведения восстановительного лечения ортезы необходимы им для соблюдения показанного функционального ортопедического режима (от нескольких месяцев до 1-2 лет), что будет способствовать более быстрой и полноценной нормализации ОДА.
По характеру своего воздействия на пораженные отделы конечностей и туловища современные конструктивные разновидности ортезов подразделяются на фиксирующие (фиксационно-корригирующие) и функционально-корригирующие. Гильза фиксирующего изделия (тутора, корсета) предназначена для надежного удержания не менее двух сегментов (отделов) конечности или тела в заданном положении.
Функционально-корригирующие устройства, кроме того, должны способствовать нормализации опорно-двигательных функций с одновременным вовлечением мышц в локомоторный акт, а при наличии показаний осуществлять частичную или полную разгрузку пораженного отдела при вертикализации больного.
В настоящее время условно можно выделить два основных направления современного ортезирования: лечебно-профилактическое и функционально-реабилитационное. Необходимость коррекции имеющейся врожденной или приобретенной деформации и профилактики ее прогрессирования обусловливает необходимость уже на ранних этапах жизни новорожденного и у больных любого возраста использовать для этих целей вместо традиционных гипсовых повязок ортезы соответствующих конструкций.
Для проведения, так называемого, "лечения положением" широко используются различного рода тутора, изготовленные из термопластичных материалов. В процессе проводимого лечения и положительного промежуточного эффекта, форме гильзы тутора непосредственно на конечности может быть придано новое положение достигнутой коррекции. Таким образом, можно устранять контрактуры и деформации суставов, костей предплечья у маленьких детей (например, при косорукости, косолапости), расслаблять спастически контрагированные мышцы и др.
При помощи функциональных аппаратов лечебно-профилактического предназначения можно осуществлять динамическую коррекцию при контрактурах суставов. Дозируемое воздействие эластичных тяг и упругих устройств позволяет осуществлять щадящее исправление даже выраженных деформаций, а в сочетании с функциональными традиционными методами лечения, вовлекать паретичные мышцы в двигательный акт.
Ортопедические аппараты функционального предназначения применяются у больных с парезами и параличами различного генеза, нарушениями целостности длинных трубчатых костей и крупных суставов.
Пользование разгружающими ортезами при последствиях повреждений или деструктивных изменений костно-суставной системы конечности позволяет не только избежать необходимости пользования костылями при ходьбе, но и дозировать нагрузку на конечность с целью ускорения репарационных процессов.
Ограничения к использованию аппаратов у взрослых больных практически нет и могут быть обусловлены общими противопоказаниями к избыточным нагрузкам и ходьбе даже с посторонней помощью.
Современные ортезы, как правило, строятся по модульному принципу. В зависимости от патологического состояния сустава и примыкающих к нему сегментов конечности решается вопрос о конструктивном содержании модуля на эти смежные отделы:

- безшарнирная общая гильза на два сегмента;
- шарнирное соединение с заданной подвижностью, при показаниях, зарессоренной в одну или обе стороны;
- шарнирное соединение с замком для фиксации при нагрузке ортеза;
- основные замково-беззамковые шарниры с определенной подвижностью в них.

Каждая разновидность модуля может сочетаться с соседствующим, т.е. формируется аппарат на 2-3 сегмента или на всю конечность.
Показаниями к обеспечению ортезами являются:

- для аппаратов на верхние конечности различных модификаций (кистедержатель; на предплечье; на локтевой сустав; на всю руку, аппарат-подвеска) - заболевания, последствия травм и деформаций верхних конечностей с умеренными и выраженными нарушениями функций; нарушения статодинамических функций верхних конечностей для восстановления способности к самообслуживанию;
- для аппаратов на нижние конечности различных модификаций (на стопу и голеностопный сустав; на голень; на коленный сустав; на тазобедренный сустав; на всю ногу; аппарат ортопедический с корректором движений) - заболевания, последствия травм и деформаций нижних конечностей с умеренными и выраженными нарушениями функций нижних конечностей для восстановления способности к передвижению;
- для туторов верхних конечностей различных модификаций (на лучезапястный сустав; на предплечье; на локтевой сустав; на плечевой сустав; на всю руку) - заболевания, последствия травм и деформаций верхних конечностей с умеренными и выраженными нарушениями функций для восстановления способности к самообслуживанию;
- для туторов нижних конечностей различных модификаций на голеностопный сустав; на голень, на коленный сустав, на тазобедренный сустав; на всю ногу - заболевания, последствия травм и деформаций нижних конечностей с умеренными и выраженными нарушениями функций нижних конечностей для восстановления способности к передвижению;
- для корсетов и реклинаторов различных модификаций, в т.ч. корсетов фиксирующих) - заболевания, последствия травм и деформаций позвоночника с умеренными и выраженными нарушениями статодинамических функций для восстановления способности к передвижению и самообслуживанию;
- для обтураторов различных модификаций (при дефектах черепа, обтуратор грудной клетки) - дефекты черепа; дефекты грудной клетки для восстановления способности к самообслуживанию;
- для бандажей различных модификаций (грыжевых - паховых, односторонние и двусторонние; ортопедических поддерживающих, фиксирующих, торакальных; ортопедический на руку; бандажей-панталонов ортопедических; бандажей-наколенников ортопедических; бандажей-суспензориев) - паховые грыжи различной этиологии, заболевания, последствия травм и деформаций суставов с умеренными и выраженными нарушениями статодинамических функций для восстановления способности к самообслуживанию.